별 지  서 식  모 음

[제1호 서식] 시범사업 참여 신청서

[제2호 서식] 시범사업 계획서

[제3호 서식] 시범사업 참여 약정서

[제4호 서식] 심뇌혈관질환 관련 학회 인증의 증빙자료

[제5호 서식] 신속의사결정 플랫폼 사용 신청서

[제6호 서식] 네트워크 지원금 분배 요청서

[제7호 서식] 네트워크 지원금 사용 내역서

[제8호 서식] 참여(책임)전문의 변경 신청서

[제9호 서식] 시범사업 이의신청서

[제10-1호 서식] 개인정보 수집‧이용 및 제3자 제공 동의서(환자용)

[제10-2호 서식] 개인정보 수집‧이용 및 제3자 제공 동의서(의사용)

[제11호 서식] 시범사업 지정 철회 요청서

[제12호 서식] 심뇌혈관질환 최종치료 정보

[별지 제1호 서식]

심뇌혈관질환 인적 네트워크 시범사업 참여 신청서
책임전문의 소속 의료기관	기 관 명		요양기호
	소 재 지	* (우편번호 포함) 도로명 주소로 기재
	전화번호(FAX)		대 표 자
책임전문의	성 명		전화번호
	직급/직위		이메일(e-mail)
사업 담당자	성 명		전화번호
	직급/직위		이메일(e-mail)
목표 질환
목표 서비스
본 의료기관은 「심뇌혈관질환 인적 네트워크 시범사업」 참여를 신청하고, 시범사업 계획서를 제출합니다. 년 월 일 신청인(기관장) (인) 보 건 복 지 부 장 관 귀 하
구비서류 : 심뇌혈관질환 인적 네트워크 시범사업 계획서

[별지 제2호 서식]

※ 시범사업 계획서의 모든 항목을 빠짐없이 작성하여 주시기 바랍니다.

※ 이외 추가하고자 하는 항목이 있는 경우 자율적으로 작성하여 주시기 바랍니다.

심뇌혈관질환 인적 네트워크 시범사업 계획서

20  .  .  .

인적 네트워크 책임전문의 소속 의료기관 및 전문의명

Ⅰ. 네트워크 일반현황

시범사업명

심뇌혈관질환 인적 네트워크 시범사업

참여전문의 수(책임전문의 포함)

명

목표 질환

목표 서비스

서비스 제공 목표 지역

구성인력현황

연번	성명	전문분야	면허번호	중재시술 인증의 유형1)	소속
					요양기관명	요양기호
1(책임전문의)
2
3
4
5
6
7
주: 1) 대한심혈관중재학회, 대한신경중재치료의학회, 대한뇌혈관내치료의학회 2) 신청시점 기준으로 작성

Ⅱ. 사업계획

※ 10쪽(페이지) 이내로 작성

1. 사업 개요

가. 참여 배경 및 필요성

나. 사업목표

다. 사업내용

라. 기대효과

2. 인적 네트워크 구성

가. 해당 진료권의 인적 네트워크 필요성

나. 내‧외부 협력체계 구축 계획

○ (내부) 네트워크 내 전문의 간 협력체계

○ (외부) 지자체, 지역의사회, 외부 의뢰자, 홍보채널(지역 방송국 등) 등

3. 인적 네트워크 운영

가. 제공 서비스 모형

※ 신속치료 체계, 기존 진료체계와의 차별점 등을 작성

나. 책임전문의 및 참여전문의 역할

다. 네트워크 표준운영절차(SOP) 수립 계획

○ 수립 방향 및 세부 내용

※ 네트워크 세부운영 방법, 성과관리, 정기회의, 홍보, SOP 지속 관리(제‧개정 등) 계획 등

라. 네트워크 지원금 분배 방식

○ 인적 네트워크 소속 전문의별 네트워크 지원금(사전‧추가지원금) 분배 계획

4. 골든아워 내 최종치료율 개선 및 입증 계획

[별지 제3호 서식]

심뇌혈관질환 인적 네트워크 시범사업 참여 약정서

책임전문의 소속기관명 :

요양기관기호 :

위 책임전문의 및 각 참여전문의 소속 의료기관(이하 “시범사업 참여 의료기관”)은 심뇌혈관질환 인적 네트워크 시범사업(이하 “시범사업”) 참여 인적 네트워크로서 다음 각 호의 사항을 성실히 이행할 것을 약속하며, 이를 준수하지 않을 경우 시범사업 네트워크 지원금 반환 및 시범사업 인적 네트워크 지정 취소 등 보건복지부(이하 “복지부”)의 조치를 감수할 것을   서약하고 본 약정서를 제출합니다.

1. 의무 및 협조

가. 시범사업 참여 의료기관은 시범사업이 성공적으로 수행될 수 있도록 최선의 노력을 다하여야 하며, 시범사업과 관련하여 복지부가 협의 등을 요청하면 적극적으로 협력하여야 한다.

나. 시범사업 참여 의료기관은 각호의 사항을 준수하여야 하며, 그 밖에 복지부의 요청 사항에 대해 적극적으로 협조하여야 한다.

① 시범사업 참여 의료기관은 복지부의 시범사업 운영지침 등에서 정한 기준에 따라 성실하게 시범사업을 운영하여야 한다.

②	시범사업 참여 의료기관은 시범사업 수행에 따라 생성된 관련 자료를 복지부가 시범사업에 대한 점검, 평가, 모니터링, 연구과제 수행 등을 위해 요청할 때는 지체 없이 제출하여야 한다. 또한, 위와 같은 사유로 의료기관 출입을 요청하거나 관련 서류의 열람 등을 요구할 때는 이에 적극적으로 협조하여야 한다.

③ 시범사업 참여 의료기관은 시범사업 수행에 따른 환자 진료정보 등 시범사업의 성과평가에 필요한 자료를 시범사업 지침에 따라 건강보험심사평가원에 제출하여야 한다.

④ 시범사업 네트워크 지원금은 인적 네트워크 시범사업에 사용하여야 하며 사용내역을 시범사업 지침에 따라 건강보험심사평가원에 제출하여야 한다.

⑤ 시범사업 참여 의료기관은 시범사업 운영 시 발생하는 관련 서류를 시범사업 지침에 따라 보관하여야 한다.

2. 준용

이 참여약정서에 명기되지 아니한 사항에 대해서는 관계 법령, 시행지침 그 밖에 사회 통념상 합리적인 기준에 따라 처리한다.

년    월    일

의료기관명	기관장	(직인)	책임전문의명	(인)
의료기관명	기관장	(직인)	참여전문의명	(인)
의료기관명	기관장	(직인)	참여전문의명	(인)
의료기관명	기관장	(직인)	참여전문의명	(인)
의료기관명	기관장	(직인)	참여전문의명	(인)
의료기관명	기관장	(직인)	참여전문의명	(인)
의료기관명	기관장	(직인)	참여전문의명	(인)
※ 필요시 행 추가

보건복지부장관 귀하

[별지 제4호 서식]

심뇌혈관질환 인적 네트워크 시범사업 - 심뇌혈관질환 관련 학회 인증의 증빙자료 -
요양기호		요양기관명
전문의명		소속진료과
증빙자료

[별지 제5호 서식]

신속의사결정 플랫폼 사용 신청서

위 기관은 심뇌혈관질환 인적 네트워크 시범사업 운영을 위해 아래의 사항에 동의하며 신속의사결정 플랫폼(이하 “플랫폼”) 사용을 신청합니다.

- 아    래 -

① 플랫폼은 시범사업의 운영 목적에 맞게 사용하여야 한다.

② 보건복지부가 신속의사결정 플랫폼에 대한 점검, 평가, 모니터링, 연구과제 수행 등을 위해 사용 현황 등 관련 자료를 요청할 때는 이에 적극적으로 협조하여야 한다.

년    월    일

의료기관명	소속 과, 책임전문의명	(인)	기관장	(직인)
의료기관명	소속 과, 참여전문의명	(인)	기관장	(직인)
의료기관명	소속 과, 참여전문의명	(인)	기관장	(직인)
의료기관명	소속 과, 참여전문의명	(인)	기관장	(직인)
의료기관명	소속 과, 참여전문의명	(인)	기관장	(직인)
의료기관명	소속 과, 참여전문의명	(인)	기관장	(직인)
의료기관명	소속 과, 참여전문의명	(인)	기관장	(직인)
※ 필요시 행 추가

보건복지부장관 귀하

[별지 제6호 서식]

심뇌혈관질환 인적 네트워크 시범사업 네트워크 지원금         분배 요청서

네트워크 정보

책임전문의 성명

요양기관명

요양기관기호

네트워크 지원금 분배 상세내역

○ 지원금 분배 원칙

- 네트워크별 분배 원칙(기준)을 구체적으로 작성

○ 참여기관별 분배 금액

- 아래 항목을 구체적으로 작성하며, 필요시 항목 추가 가능

참여기관명	요양기호	대상	항목	산출내역	분배금액(원)	비고
		***(전문의)	참여인력 지원비
		***(행정인력)	참여인력 지원비
			사업운영비
		…
기관별, 전문의별 행 추가하여 작성
합계 금액						-

위와 같이 네트워크 지원금 분배를 요청하며, 목적 외 사용 또는 착오, 허위, 기타 부당한 방법으로 지원금을 지급받은 경우에는 시범사업   네트워크 지정 취소 또는 지원금을 반환하는 것에 동의합니다.

년     월     일

의료기관명	기관장	(직인)	책임전문의명	(인)
의료기관명	기관장	(직인)	참여전문의명	(인)
※ 모든 참여전문의 및 소속기관장 서명(직인) 필수

건강보험심사평가원장 귀하

작성요령

1. 네트워크 지원금 분배 상세내역을 빠짐없이 기입합니다.

2. 참여전문의 소속 기관별로 작성하며, 여백이 부족한 경우 별지를 사용합니다.

[별지 제7호 서식]

심뇌혈관질환 인적 네트워크 시범사업 네트워크 지원금 사용 내역서

네트워크 정보

대상 질환

책임전문의 성명

참여전문의 및 소속 의료기관 정보

요양기관명

요양기관기호

참여전문의 성명

네트워크 지원금 사용 상세내역  ※ 필요시 항목 추가 가능

1. 참여인력 지원비

연번

사용 항목

지급 대상

금액(원)

지급 일자

비고

1

1월 참여인력 지원비

전문의 성명

2

1~3월 참여인력 지원비

전문의 성명

2. 사업운영비

연번

사용 항목

지급 대상

금액(원)

지급 일자

세부 산출내역

비고

1

회의비

업체명

위와 같이 네트워크 지원금 사용 상세내역을 제출하며, 목적 외 사용 또는 착오, 허위, 기타 부당한 방법으로 지원금을 지급받은 경우에는    시범사업 네트워크 지정 취소 또는 지원금을 반환하는 것에 동의합니다.

년     월     일

책임(참여)전문의 소속 기관장(대표자)	(직인)

[별첨]

1. 관련 증빙 자료

건강보험심사평가원장 귀하

작성요령

1. 책임전문의 및 참여전문의 소속 의료기관별로 작성합니다.

※ 동일 의료기관에 여러 네트워크 참여 시, 네트워크별로 구분하여 작성합니다.

2. 여백이 부족한 경우 별지를 사용합니다.

[별지 제8호 서식]

심뇌혈관질환 인적 네트워크 시범사업

참여(책임)전문의 변경 신청서

신청 네트워크

책임전문의 성명

요양기관기호

요양기관명

네트워크 참여(책임)전문의 변경(추가/제외)요청

참여(책임) 전문의 성명

요양기관기호

요양기관명

진료과

면허번호

전화번호

이메일(e-mail)

최종치료 가능 여부

Y / N

변경(추가/제외) 일자

변경(추가/제외) 사유

위와 같이 네트워크 참여(책임)전문의를 변경(추가/제외) 신청합니다.

년     월     일

책임전문의	(서명 또는 인)

[별첨]

1. 보완 계획서

2. 주요변경사항 대비표

건강보험심사평가원장 귀하

작성요령

1. 구체적인 변경(추가/제외) 사유를 기재하고, 여백이 부족한 경우 별지를 사용합니다.

2. 기 제출한 계획서([별지 제2호 서식])를 수정한 보완계획서와 주요변경사항 대비표를 함께 제출합니다.

3. 네트워크 참여(책임) 전문의가 추가되는 경우 해당 전문의에 대한 별지 제3,4,5호 서식을 함께 제출합니다.

[별지 제9호 서식]

심뇌혈관질환 인적 네트워크 시범사업 이의신청서

책임전문의 성명

요양기관기호

요양기관명

결과 통보

a. 통보서 문서번호

* 예) 연계협력지불제도부-100

b. 통보서 접수(도달)일자

이의신청 내용 (상세히 기술)

(                          )와 관련하여 위와 같이 이의신청합니다.

년     월     일

책임전문의	(서명 또는 인)
책임전문의 소속 기관장(대표자)	(직인)

건강보험심사평가원장 귀하

작성요령

1. 구체적인 이의신청 내용을 기재하고, 여백이 부족한 경우 별지를 사용합니다.

2. 이의신청 사유를 증명할 수 있는 자료를 반드시 첨부하여 주시기 바랍니다.

[별지 제10-1호 서식]

「심뇌혈관질환 인적 네트워크 시범사업」

개인정보 수집·이용 및 제3자 제공 동의서(환자용)

환자성명

성별

남   여

생년월일

「심뇌혈관질환 인적 네트워크 시범사업」을 위하여 아래의 개인정보 수집·이용 및 제3자 제공에 대한 내용을 자세히 읽어보신 후 동의 여부를 결정하여 주시기 바랍니다.

* 「심뇌혈관질환 인적 네트워크 시범사업」은 치료 역량이 있는 전문의 간 네트워크를 구성하여 지역 내 중증‧응급 심뇌혈관질환자 발생‧전원 필요시, 전문의 간 신속의사결정을 통해 치료를 제공하는 시범사업입니다.

가. 개인정보‧민감정보의 수집·이용에 관한 사항

제공받는 자	시범사업 참여 의료기관
수집·이용 목적	시범사업 성과·효과 평가를 위한 기초자료 수집
수집 항목	[개인정보] 성명, 생년월일, 성별 [민감정보] 환자 병원 전 단계 및 진료(치료내역 등) 정보 - 병원 전 단계 정보(증상발생시각, 활력징후) - 진료 정보(시술·수술 실시 여부, 실시한 시술·수술 종류 및 시작 시각 등)
보유 및 이용기간	5년
개인정보 동의여부	본인은 개인정보 보호법 제15조 규정에 의거하여 본인의 개인정보를 수집·이용하는 것에 동의합니다. ☐ 동의함 ☐ 동의하지 않음
민감정보 동의여부	본인은 개인정보 보호법 제23조 규정에 의거하여 본인의 민감정보를 수집·이용하는 것에 동의합니다. ☐ 동의함 ☐ 동의하지 않음

※ 상기 정보는 개인을 식별할 수 있는 정보를 삭제한 상태에서 시범사업 관련 통계분석 및 정책연구에 활용될 수 있으며, 주민등록번호는 국민건강보험법 시행령 제81조에 의해 수집합니다.

※ 관련 전산시스템을 위탁하여 운영을 담당한 기관은 개인정보 보호법 제26조 등에 따라 보건복지부와의 개인정보 처리 위탁 계약 체결을 통해 업무 처리가 가능합니다.

※ 귀하는 위의 개인정보 수집·이용에 대한 동의를 거부할 권리가 있으며, 동의를 거부할 경우 시범사업 참여에 제한을 받을 수 있습니다.

나. 개인정보‧민감정보의 제3자 제공에 관한 동의

제공하는 자	시범사업 참여 의료기관
제공받는 자	보건복지부, 건강보험심사평가원, 중앙심뇌혈관질환센터
제공받는 자의 이용 목적	시범사업 성과·효과 평가를 위한 기초자료 수집
제공할 개인 정보 항목	[개인정보] 성명, 생년월일, 성별 [민감정보] 환자 병원 전 단계 및 진료(치료내역 등) 정보 - 병원 전 단계 정보(증상발생시각, 활력징후) - 진료 정보(시술·수술 실시 여부, 실시한 시술·수술 종류 및 시작 시각 등)
보유 및 이용기간	5년
개인정보 동의여부	본인은 개인정보 보호법 제17조, 제18조 규정에 의거하여 본인의 개인정보를 제공하는 것에 동의합니다. ☐ 동의함 ☐ 동의하지 않음
민감정보 동의여부	본인은 개인정보 보호법 제17조, 제18조 규정에 의거하여 본인의 민감정보를 제공하는 것에 동의합니다. ☐ 동의함 ☐ 동의하지 않음

※ 상기 정보는 개인을 식별할 수 있는 정보를 삭제한 상태에서 시범사업 관련 통계분석 및 정책연구에 활용될 수 있으며, 주민등록번호는 건강보험법 시행령 제81조에 의해 수집합니다.

※ 관련 전산시스템을 위탁하여 운영을 담당한 기관은 개인정보 보호법 제26조 등에 따라 보건복지부와의 개인정보 처리 위탁 계약 체결을 통해 업무 처리가 가능합니다.

※ 귀하는 위의 개인정보 수집·이용에 대한 동의를 거부할 권리가 있으며, 동의를 거부할 경우 시범사업 참여에 제한을 받을 수 있습니다.

다. 미성년자(만 14세 미만)의 개인정보 수집·이용·제3자 제공 등 동의여부

- 본인은 환자(성명:          )의 법정대리인으로서 「개인정보 보호법」 제22조에 의거하여 개인정보의 수집·이용·제3자 제공 등에 관하여 확인하였습니다.

법정 대리인	성명	(서명 또는 인)	전화번호
	생년월일		주소

※ 법정대리인은 법정대리인을 증명할 수 있는 서류(가족관계증명서, 주민등록등본) 제출 요망

상기 본인은 「개인정보 보호법」 등 관련 법규에 의거하여 개인정보(민감정보 포함) 수집·이용·제3자 제공 동의 여부에 관하여 최종적으로 확인하였습니다.

년     월     일

환자와의 관계

성         명

(서명 또는 인)

심뇌혈관질환 인적 네트워크 시범사업 참여기관 OOO병원장 귀하

[별지 제10-2호 서식]

「심뇌혈관질환 인적 네트워크 시범사업」

개인정보 수집·이용 및 제3자 제공 동의서(의사용)

의사성명

면허번호

「심뇌혈관질환 인적 네트워크 시범사업」을 위하여 아래의 개인정보 수집·이용 및 제3자 제공에 대한 내용을 자세히 읽어보신 후 동의 여부를 결정하여 주시기 바랍니다.

가. 개인정보 수집·이용에 관한 사항

제공받는 자	시범 네트워크 책임전문의 소속 의료기관
수집·이용 목적	시범사업 대상 네트워크 구성 현황 파악 및 관련 업무 수행
수집 항목	[개인정보] 성명, 면허번호, 진료과, 전화번호, 이메일(e-mail)
보유 및 이용기간	5년
개인정보 동의여부	본인은 개인정보 보호법 제15조 규정에 의거하여 본인의 개인정보를 수집·이용하는 것에 동의합니다. ☐ 동의함 ☐ 동의하지 않음

※ 상기 정보는 개인을 식별할 수 있는 정보를 삭제한 상태에서 시범사업 관련 통계분석 및 정책연구에 활용 가능합니다.

※ 관련 전산시스템을 위탁하여 운영을 담당한 기관은 개인정보 보호법 제26조 등에 따라 보건복지부와의 개인정보 처리 위탁 계약 체결을 통해 업무 처리가 가능합니다.

※ 귀하는 위의 개인정보 수집·이용에 대한 동의를 거부할 권리가 있으며, 동의를 거부할 경우 시범사업 참여에 제한을 받을 수 있습니다

나. 개인정보의 제3자 제공에 관한 동의

제공하는 자	시범 네트워크 책임전문의 소속 의료기관
제공받는 자	보건복지부, 건강보험심사평가원, 중앙심뇌혈관질환센터
제공받는 자의 이용 목적	시범사업 대상 네트워크 구성 현황 파악 및 관련 업무 수행
제공할 개인 정보 항목	[개인정보] 성명, 면허번호, 진료과, 전화번호, 이메일(e-mail)
보유 및 이용기간	5년
개인정보 동의여부	본인은 개인정보 보호법 제17조, 제18조 규정에 의거하여 본인의 개인정보를 제공하는 것에 동의합니다. ☐ 동의함 ☐ 동의하지 않음

※ 상기 정보는 개인을 식별할 수 있는 정보를 삭제한 상태에서 시범사업 관련 통계분석 및 정책연구에 활용 가능합니다.

※ 관련 전산시스템을 위탁하여 운영을 담당한 기관은 개인정보 보호법 제26조 등에 따라 보건복지부와의 개인정보 처리 위탁 계약 체결을 통해 업무 처리가 가능합니다.

※ 귀하는 위의 개인정보 수집·이용에 대한 동의를 거부할 권리가 있으며, 동의를 거부할 경우 시범사업 참여에 제한을 받을 수 있습니다.

상기 본인은 「개인정보 보호법」 등 관련 법규에 의거하여 개인정보 수집·이용·제3자 제공 동의 여부에 관하여 최종적으로 확인하였습니다.

년     월     일

성         명

(서명 또는 인)

심뇌혈관질환 인적 네트워크 시범사업 참여기관 OOO병원장 귀하

[별지 제11호 서식]

심뇌혈관질환 인적 네트워크 시범사업 지정 철회 요청서

책임전문의 성명

요양기관기호

요양기관명

지정 철회 일자

지정 철회 사유

위와 같은 사유로 「심뇌혈관질환 인적 네트워크 시범사업」 네트워크 지정 철회를 요청합니다.

년     월     일

의료기관명	책임전문의명	(인)	기관장	(직인)
의료기관명	참여전문의명	(인)	기관장	(직인)
의료기관명	참여전문의명	(인)	기관장	(직인)
의료기관명	참여전문의명	(인)	기관장	(직인)
의료기관명	참여전문의명	(인)	기관장	(직인)
의료기관명	참여전문의명	(인)	기관장	(직인)
의료기관명	참여전문의명	(인)	기관장	(직인)
※ 필요시 행 추가

보 건 복 지 부 장 관  귀 하

[별지 제12호 서식]

심뇌혈관질환 최종치료 정보
A. 네트워크 정보			B. 환자 정보				C. 진료 정보
1. 책임 전문의명	2. (수락) 전문의명	3. 소속 의료기관	1. 환자명	2. 생년 월일	3. 성별	4. 증상 발생시각	1. 병원 내원 (도착)시각	2. 진단명	2.1. (심근경색) 유형	3. 최종 치료 여부	4. 최종치료 ①		②		③		5. 치료 지연 사유 (필요시)
											수가 (약제)코드	시작 시각	수가 (약제)코드	시작 시각	수가 (약제)코드	시작 시각
작성요령
B4_증상 발생시각 - 플랫폼 정보 확인 되지 않을 시 진료기록부의 증상 발생시각 기재 - 연월일 yyyy-mm-dd 시분 hh:mm(24시간 기준) 예) 24년 7월 1일 오후 3시 5분 → 2024-07-01 15:05 C1_병원 내원(도착)시각 - 연월일 yyyy-mm-dd 시분 hh:mm(24시간 기준) 예) 24년 7월 1일 오후 5시 5분 → 2024-07-01 17:05 - 날짜까지만 있고 시각이 불명확한 경우 예) 24년 7월 1일 → 2024-07-01 99:99 C2_진단명 - 병원 내원시 최초 진단명(상병코드/명칭) 예) I210/전벽의 급성 전층심근경색증 C2.1_(심근경색)유형 - STEMI/NSTEMI 유형 구분 C3_최종치료 여부 - Y: 최종치료 시행한 경우로 최종치료 정보 기재(1개 이상인 경우 모두 기재) - N: 최종치료 시행하지 않은 경우로 작성 종료 - 기타: 최종치료 정의(지침 16페이지) 외 치료 제공 시 정보 기재 C4_최종치료 - 수가(약제)코드: 최종치료 정의(지침 16페이지) - 시작시각: 수술 시작시각, 시술 시작시각(puncture 시각), 약제 투여 시작시각