별 지  서 식  모 음

[제1호 서식] 시범사업 참여 신청서

[제2호 서식] 시범사업 계획서

[제2-1호 서식] 시범사업 운영 계획서

[제3호 서식] 시범사업 참여 약정서

[제4호 서식] 심혈관계․신경계 중환자실, 뇌졸중 집중치료실 증빙자료

[제5호 서식] 심뇌혈관질환 관련 학회 인증기관 및 인증의 증빙자료

[제6호 서식] 신속의사결정 플랫폼 사용 신청서

[제7호 서식] 네트워크 지원금 사용 내역서

[제8호 서식] 참여기관 변경 신청서

[제9호 서식] 시범사업 이의신청서

[제10호 서식] 개인정보 수집‧이용 및 제3자 제공 동의서

[제11호 서식] 시범사업 지정 철회 요청서

[제12호 서식] 네트워크 당직일정표

[별지 제1호 서식]

권역심뇌혈관질환센터 기반 응급심뇌혈관질환 네트워크 시범사업 참여 신청서
신청 네트워크	권역심뇌혈관질환센터명		요양기호
	소 재 지	* (우편번호 포함) 도로명 주소로 기재
	전화번호(FAX)		대 표 자
사업책임자	성 명		전화번호
	직급/직위		이메일(e-mail)
사업담당자	성 명		전화번호
	직급/직위		이메일(e-mail)
본 의료기관은 「권역심뇌혈관질환센터 기반 응급심뇌혈관질환 네트워크 시범사업」참여를 신청하고, 시범사업 계획서를 제출합니다. 년 월 일 신청인(기관장) (인) 보 건 복 지 부 장 관 귀 하
구비서류 : 권역심뇌혈관질환센터 기반 응급심뇌혈관질환 네트워크 시범사업 계획서

[별지 제2호 서식]

※ 시범사업 계획서의 모든 항목을 빠짐없이 작성하여 주시기 바랍니다.

※ 이외 추가하고자 하는 항목이 있는 경우 자율적으로 작성하여 주시기 바랍니다.

권역심뇌혈관질환센터 기반 응급심뇌혈관질환 네트워크 시범사업 계획서

20  .  .  .

○○○ 병원 ○○○ 권역심뇌혈관질환센터

Ⅰ. 요양기관 일반현황

※ 신청 시점을 기준으로, 권역심뇌혈관질환센터와 참여 의료기관의 일반현황을 각각 작성하여 주시기 바랍니다.

사 업 명	권역심뇌혈관질환센터 기반 응급심뇌혈관질환 네트워크 시범사업
요양기호		요양기관명
참여 구분	□ 권역심뇌혈관질환센터
□ 참여 의료기관	□ 급성심근경색증 진료 제공 □ 뇌졸중 진료 제공
요양기관 종별	□ 상급종합병원	□ 종합병원	□ 병원
응급의료기관 구분	□ 권역응급의료센터	□ 지역응급의료센터	□ 지역응급의료기관
소재지	(우편번호) 도로명 주소로 기재
설립구분	□ 공립	□ 학교법인	□ 사회복지법인	□ 재단법인	□ 의료법인	□ 기타( )
시설현황 1)	심혈관 중환자실	□ 있음	병상	□ 없음
신경계 중환자실	□ 있음	병상	□ 없음
뇌졸중 집중치료실	□ 있음	병상	□ 없음
인력현황	구분	네트워크 참여 인력
전문의	전공의	인턴
순환기내과(심장내과)	명	명	명
심장혈관흉부외과	명	명	명
신경과	명	명	명
신경외과	명	명	명
영상의학과	명	명	명
응급의학과	명	명	명
기타	명	명	명
인증현황 2)	▪ 중재시술 인증의
대한심혈관중재학회	명
대한뇌혈관내치료의학회	명
대한신경중재치료의학회	명
▪ 심뇌혈관질환 관련 학회 기관인증
대한심혈관중재학회	년 월 일
대한뇌졸중학회	뇌졸중센터	년 월 일
재관류센터	년 월 일
대한신경중재치료의학회	년 월 일
대한뇌혈관내치료의학회	년 월 일
주: 1) 심혈관 중환자실, 신경계 중환자실, 뇌졸중 집중치료실 증빙자료 별지서식 제출 2) 중재시술 인증의 및 관련학회 기관인증 증빙자료(인증서) 별지서식 제출 3) 각 항목별 해당란에 작성

Ⅱ. 사업계획

※ 15쪽(페이지) 이내로 작성

1. 사업 개요

가. 참여 배경 및 필요성

나. 사업목표

다. 사업내용

라. 기대효과

2. 네트워크 구축

가. 내‧외부 협력체계 구축 계획 및 방법

○ (내부) 권역심뇌혈관질환센터, 참여 의료기관

○ (외부) 지역 소방본부‧소방서, 지자체, 지역의사회, 외부 홍보채널(지역 방송국 등) 등

나. 권역심뇌혈관질환센터, 참여 의료기관별 역할

다. 중증․응급 심뇌혈관질환 취약지 지원 계획

○ 취약지(부록) 소재 의료기관 포함하여 네트워크를 구성한 경우 취약지 소재 의료기관과의 협력 및 교육 계획

○ 취약지(부록) 소재 의료기관 포함하여 네트워크를 구성하지 않으나 취약지에 거주하는 급성심근경색증, 뇌졸중 환자에게 신속치료 지원 계획 있는 경우 지원 계획

3. 네트워크 운영

가. 네트워크 표준운영절차(SOP) 수립 계획

○ 수립 방향 및 세부 내용

※ 네트워크 세부운영 방법, 성과관리, 참여기관 및 119구급대 교육, 정기회의, 홍보, SOP 지속 관리(제‧개정 등) 계획 등

나. 실시간 정보공유 체계 구축 및 운영 계획

※ 핫라인(hot-line) 개설 또는 어플리케이션(application) 활용 내용 포함

※ ‘신속의사결정 플랫폼’ 사용 희망 네트워크는 [별지 제6호 서식] 작성

다. 24시간□365일 진료제공 인력 지원 및 운영 계획

○ 당직,  신속치료팀 지원 및 운영 계획 등

라. 성과평가 및 모니터링 계획

4. 지역친화도‧의료 질 향상 계획

가. 지역친화도 향상 계획

나. 의료 질 향상 계획

[별지 제2-1호 서식]

권역심뇌혈관질환센터 기반 응급심뇌혈관질환 네트워크 시범사업 운영 계획서

20  .  .  .

○○○ 병원 ○○○ 권역심뇌혈관질환센터 네트워크

Ⅰ. 사업 목표

* 사업 0년차(0000년) 목표

※ 작성내용

- 시범사업 목표 달성 위한 연차별(단계별) 세부 목표 설정

* 예시: 1년차-네트워크 구축 / 2년차-네트워크 협력체계 강화 및 실시간 정보공유 체계 고도화/ 3년차-사업 시행 전 대비 지역친화도 향상 및 사망률 감소

Ⅱ. 0000년 자체 평가

1. 잘한 점

2. 미흡한 점

Ⅲ. 사업 계획

* 0000년 자체 평가 결과 등 반영

1. 네트워크 구축

가. 내‧외부 협력체계 강화 계획

○ 네트워크 내 의사결정기구* 운영

* 시범사업 운영 전반에 대한 의사결정·조정 위한 권역심뇌센터 내 또는 권역심뇌센터-참여기관 간 운영하는 위원회, 협의체 등

○ 내·외부* 협력체계 강화

* (내부) 권역심뇌혈관질환센터, 참여 의료기관, (외부) 지역 소방본부‧소방서, 지자체 등

나. 중증․응급 심뇌혈관질환 취약지 지원 계획

○ (심뇌혈관질환 취약지 소재 의료기관 포함 시) 취약지 소재 의료기관과의 협력 및 교육 계획

○ (심뇌혈관질환 취약지 소재 의료기관 미포함 시) 취약지 거주 급성심근경색증, 뇌졸중 환자 신속치료 지원 계획

2. 네트워크 운영

가. 네트워크 표준운영절차(SOP) 수립 계획

○ 수립 방향 및 세부 내용

※ 작성내용

- 네트워크 세부운영 방법, 환자이송 지침 관리(개정 등), 참여 의료기관 대상 표준진료지침(Critical Pathway) 개발·운영·보완 지원 , 성과관리, 참여기관 및 119구급대 교육, SOP 지속 관리(개정 등) 계획 포함하여 작성

나. 실시간 정보공유 체계 운영 및 개선 계획

다. 24시간□365일 진료제공 인력 지원 및 운영 계획

○ 당직, 신속치료팀 지원 및 운영 계획 등

라. 성과평가 및 모니터링 계획

3. 지역친화도‧의료 질 향상 계획

가. 지역친화도 향상 계획

나. 의료 질 향상 계획

[별지 제3호 서식]

권역심뇌혈관질환센터 기반 응급심뇌혈관질환 네트워크 시범사업 참여 약정서

권역심뇌혈관질환센터명 :

요양기관기호 :

위 권역심뇌혈관질환센터 및 각 참여 의료기관(이하 “시범사업 참여 의료기관”)은 권역심뇌혈관질환센터 기반 응급심뇌혈관질환 네트워크 시범사업(이하 “시범사업”) 참여 네트워크로서 다음 각 호의 사항을 성실히 이행할 것을 약속하며, 이를 준수하지 않을 경우 시범사업 네트워크 지원금 반환 및 시범사업 네트워크 지정 취소 등 보건복지부(이하 “복지부”)의 조치를 감수할 것을 서약 하고 본 약정서를 제출합니다.

1. 의무 및 협조

가. 시범사업 참여 의료기관은 시범사업이 성공적으로 수행될 수 있도록 최선의 노력을 다하여야 하며, 시범사업과 관련하여 복지부가 협의 등을 요청하면 적극적으로 협력하여야 한다.

나. 시범사업 참여 의료기관은 각호의 사항을 준수하여야 하며, 그 밖에 복지부의 요청 사항에 대해 적극적으로 협조하여야 한다.

① 시범사업 참여 의료기관은 복지부의 시범사업 운영지침 등에서 정한 기준에 따라 성실하게 시범사업을 운영하여야 한다.

②	시범사업 참여 의료기관은 시범사업 수행에 따라 생성된 관련 자료를 복지부가 시범사업에 대한 점검, 평가, 모니터링, 연구과제 수행 등을 위해 요청할 때는 지체 없이 제출하여야 한다. 또한, 위와 같은 사유로 의료기관 출입을 요청하거나 관련 서류의 열람 등을 요구할 때는 이에 적극적으로 협조하여야 한다.

③ 시범사업 참여 의료기관은 시범사업 수행에 따른 환자 진료정보 등 시범사업의 성과평가에 필요한 자료를 시범사업 지침에 따라 건강보험심사평가원의 시범사업 자료제출시스템에 입력 및 제출하여야 한다.

④ 시범사업 네트워크 지원금은 시범사업의 운영 목적에 맞게 사용하여야 하며 사용내역을 시범사업 지침에 따라 제출하여야 한다.

⑤ 시범사업 참여 의료기관은 시범사업 운영에 따라 발생하는 관련 서류를 시범사업 지침에 따라 보관하여야 한다.

2. 준용

이 참여약정서에 명기되지 아니한 사항에 대해서는 관계 법령, 시행지침 그 밖에 사회 통념상 합리적인 기준에 따라 처리한다.

년    월    일

권역심뇌혈관질환센터명, 기관장	(직인)
의료기관명, 기관장	(직인)
의료기관명, 기관장	(직인)
의료기관명, 기관장	(직인)
의료기관명, 기관장	(직인)
의료기관명, 기관장	(직인)
의료기관명, 기관장	(직인)

보건복지부장관 귀하

[별지 제4호 서식]

권역심뇌혈관질환센터 기반 응급심뇌혈관질환 네트워크 시범사업 - 심혈관계 중환자실, 신경계 중환자실, 뇌졸중 집중치료실 증빙자료 -
요양기호		요양기관명
증빙자료

[별지 제5호 서식]

권역심뇌혈관질환센터 기반 응급심뇌혈관질환 네트워크 시범사업 - 심뇌혈관질환 관련 학회 인증기관 및 인증의 증빙자료 -
요양기호		요양기관명
증빙자료

[별지 제6호 서식]

신속의사결정 플랫폼 사용 신청서

권역심뇌혈관질환센터명 :

요양기관기호 :

위 기관은 권역심뇌혈관질환센터 기반 응급심뇌혈관질환 네트워크 시범사업 운영을 위해 아래의 사항에 동의하며 ‘신속의사결정 플랫폼(이하 “플랫폼”)’ 사용을 신청합니다.

- 아    래 -

① 플랫폼은 시범사업의 운영 목적에 맞게 사용하여야 한다.

② 보건복지부가 신속의사결정 플랫폼에 대한 점검, 모니터링, 평가 및 연구과제 수행 등을 위해 사용 현황 등 관련 자료를 요청할 때는 이에 적극적으로 협조하여야 한다.

년    월    일

의료기관명	기관장	(직인)
의료기관명	기관장	(직인)
의료기관명	기관장	(직인)
의료기관명	기관장	(직인)
의료기관명	기관장	(직인)
의료기관명	기관장	(직인)
의료기관명	기관장	(직인)
※ 필요시 행 추가

보건복지부장관 귀하

[별지 제7호 서식]

권역심뇌혈관질환센터 기반 응급심뇌혈관질환 네트워크 시범사업 네트워크 지원금 사용 내역서

네트워크 정보

권역심뇌혈관질환센터

요양기관명

요양기관기호

참여기관 정보

요양기관명

요양기관기호

네트워크 지원금 사용 상세내역  ※ 필요시 항목 추가 가능

참여인력 지원비

연번	사용항목	지급대상	금액(원)	지급일자	비고
1	1월 참여인력 지원비
	…

2. 사업운영비

연번	사용항목	지급대상	금액(원)	지급일자	세부 산출내역	비고
1	회의비	업체명

위와 같이 네트워크 지원금 사용 상세내역을 제출하며, 목적 외 사용 또는 착오, 허위, 기타 부당한 방법으로 지원금을 지급받은 경우에는 시범사업 네트워크 지정 취소 또는 지원금을 반환하는 것에 동의합니다.

년     월     일

참여기관명 기관장(대표자)	(직인)

[별첨]

1. 관련 증빙 자료

건강보험심사평가원장 귀하

작성요령

1. 네트워크 지원금 사용 상세내역을 빠짐없이 기입합니다.

2. 여백이 부족한 경우 별지를 사용합니다.

[별지 제8호 서식]

권역심뇌혈관질환센터 기반 응급심뇌혈관질환 네트워크 시범사업 참여기관 변경 신청서

신청 네트워크

권역심뇌혈관질환센터

요양기관명

요양기관기호

참여기관 변경(추가/제외)요청

요양기관명

요양기관기호

변경(추가/제외) 일자

변경(추가/제외) 사유

위와 같이 네트워크 참여기관을 변경(추가/제외) 신청합니다.

년     월     일

권역심뇌혈관질환센터장	(서명 또는 인)
소속 기관장(대표자)	(직인)

[별첨]

1. 보완 계획서

2. 주요변경사항 대비표

건강보험심사평가원장 귀하

작성요령

1. 구체적인 변경(추가/제외) 사유를 기재하고, 여백이 부족한 경우 별지를 사용합니다.

2. 기 제출한 계획서([별지 제2-1호 서식])를 수정한 보완계획서와 주요변경사항 대비표를 함께 제출합니다.

3. 네트워크 참여기관이 추가되는 경우 해당 의료기관에 대한 별지 제3,4,5호 서식을 함께 제출합니다.

[별지 제9호 서식]

권역심뇌혈관질환센터 기반 응급심뇌혈관질환 네트워크 시범사업 이의신청서

요양기관명

요양기관기호

결과 통보

a. 통보서 문서번호

* 예) 연계협력지불제도부-100

b. 통보서 접수(도달)일자

이의신청 내용

(상세히 기술)

(                          )와 관련하여 위와 같이 이의신청합니다.

년     월     일

기관장(대표자)	(직인)

건강보험심사평가원장 귀하

작성요령

1. 구체적인 이의신청 내용을 기재하고, 여백이 부족한 경우 별지를 사용합니다.

2. 이의신청 사유를 증명할 수 있는 자료를 반드시 첨부하여 주시기 바랍니다.

[별지 제10호 서식]

「권역심뇌혈관질환센터 기반 응급심뇌혈관질환 네트워크 시범사업」

개인정보 수집·이용 및 제3자 제공 동의서

환자성명

주민등록번호

＊외국인의 경우 외국인등록번호

「권역심뇌혈관질환센터 기반 응급심뇌혈관질환 네트워크 시범사업」을 위하여 아래의 개인정보 수집·이용 및 제3자 제공에 대한 내용을 자세히 읽어보신 후 동의 여부를 결정하여 주시기 바랍니다.

* 「권역심뇌혈관질환센터 기반 응급심뇌혈관질환 네트워크 시범사업」은 권역심뇌혈관질환센터와 지역 내 의료기관 간 네트워크 구성을 통해 협력체계를 강화하고, 심뇌혈관질환 발병부터 최종치료 의료기관 도착까지 소요시간을 단축하여 치료성과를 개선하는 시범사업입니다.

가. 개인정보‧민감정보‧고유식별정보의 수집·이용에 관한 사항

제공받는 자	시범사업 참여 의료기관
수집·이용 목적	시범사업 성과·효과 평가를 위한 기초자료 수집
수집 항목	[개인정보] 성명 [민감정보] 환자 병원 전 단계 및 진료(치료내역 등) 정보 - 병원 전 단계 정보(119 신고 시각, 증상발생 시각, 병원 도착 시 환자 상태 등) - 진료 정보(시술·수술 실시 여부, 실시한 시술·수술 종류 및 시작시각 등) [고유식별정보] 주민등록번호, 외국인등록번호
보유 및 이용기간	5년
개인정보 동의여부	본인은 개인정보 보호법 제15조 규정에 의거하여 본인의 개인정보를 수집·이용하는 것에 동의합니다. ☐ 동의함 ☐ 동의하지 않음
민감정보 동의여부	본인은 개인정보 보호법 제23조 규정에 의거하여 본인의 민감정보를 수집·이용하는 것에 동의합니다. ☐ 동의함 ☐ 동의하지 않음
고유식별정보 동의여부	본인은 개인정보 보호법 제24조 규정에 의거하여 본인의 고유식별정보를 수집·이용하는 것에 동의합니다. ☐ 동의함 ☐ 동의하지 않음

※ 상기 정보는 개인을 식별할 수 있는 정보를 삭제한 상태에서 시범사업 관련 통계분석 및 정책연구에 활용될 수 있으며, 주민등록번호, 외국인등록번호는 국민건강보험법 시행령 제81조 및 의료급여법 시행령 제21조에 의해 수집합니다.

※ 관련 전산시스템을 위탁하여 운영을 담당한 기관은 개인정보 보호법 제26조 등에 따라 보건복지부와의 개인정보 처리 위탁 계약 체결을 통해 업무 처리가 가능합니다.

※ 귀하는 위의 개인정보 수집·이용에 대한 동의를 거부할 권리가 있으며, 동의를 거부할 경우 시범사업 참여에 제한을 받을 수 있습니다.

나. 개인정보‧민감정보‧고유식별정보의 제3자 제공에 관한 동의

제공하는 자	시범사업 참여 의료기관
제공받는 자	보건복지부, 건강보험심사평가원, 중앙심뇌혈관질환센터
제공받는 자의 이용 목적	시범사업 성과·효과 평가를 위한 기초자료 수집
제공할 개인 정보 항목	[개인정보] 성명 [민감정보] 환자 병원 전 단계 및 진료(치료내역 등) 정보 - 병원 전 단계 정보(119 신고 시각, 증상발생 시각, 병원 도착 시 환자 상태 등) - 진료 정보(시술·수술 실시 여부, 실시한 시술·수술 종류 및 시작시각 등) [고유식별정보] 주민등록번호, 외국인등록번호
보유 및 이용기간	5년
개인정보 동의여부	본인은 개인정보 보호법 제17조, 제18조 규정에 의거하여 본인의 개인정보를 제공하는 것에 동의합니다. ☐ 동의함 ☐ 동의하지 않음
민감정보 동의여부	본인은 개인정보 보호법 제17조, 제18조 규정에 의거하여 본인의 민감정보를 제공하는 것에 동의합니다. ☐ 동의함 ☐ 동의하지 않음
고유식별정보 동의여부	본인은 개인정보 보호법 제17조, 제18조 규정에 의거하여 본인의 고유식별정보를 제공하는 것에 동의합니다. ☐ 동의함 ☐ 동의하지 않음

※ 상기 정보는 개인을 식별할 수 있는 정보를 삭제한 상태에서 시범사업 관련 통계분석 및 정책연구에 활용될 수 있으며, 주민등록번호, 외국인등록번호는 국민건강보험법 시행령 제81조 및 의료급여법 시행령 제21조에 의해 수집합니다.

※ 관련 전산시스템을 위탁하여 운영을 담당한 기관은 개인정보 보호법 제26조 등에 따라 보건복지부와의 개인정보 처리 위탁 계약 체결을 통해 업무 처리가 가능합니다.

※ 귀하는 위의 개인정보 수집·이용에 대한 동의를 거부할 권리가 있으며, 동의를 거부할 경우 시범사업 참여에 제한을 받을 수 있습니다.

다. 미성년자(만 14세 미만)의 개인정보 수집·이용·제3자 제공 등 동의여부

- 본인은 환자(성명:          )의 법정대리인으로서 「개인정보 보호법」 제22조에 의거하여 개인정보의 수집·이용·제3자 제공 등에 관하여 확인하였습니다.

법정 대리인	성명	(서명 또는 인)	전화번호
	생년월일		주소

※ 법정대리인은 법정대리인을 증명할 수 있는 서류(가족관계증명서, 주민등록등본) 제출 요망

상기 본인은 「개인정보 보호법」 등 관련 법규에 의거하여 개인정보(민감정보, 고유식별정보 포함) 수집·이용·제3자 제공 동의 여부에 관하여 최종적으로 확인하였습니다.

년     월     일

환자와의 관계

성         명

(서명 또는 인)

권역심뇌혈관질환센터 기반 응급심뇌혈관질환 네트워크 시범사업 참여기관

OOO병원장 귀하

[별지 제11호 서식]

권역심뇌혈관질환센터 기반 응급심뇌혈관질환 네트워크 시범사업 지정 철회 요청서

요양기관명

요양기관기호

소재지

* (우편번호 포함) 도로명 주소로 기재

전화번호(FAX)

대표자

지정 철회 일자

지정 철회 사유

위와 같은 사유로 권역심뇌혈관질환센터 기반 응급심뇌혈관질환 네트워크 시범사업 기관의 지정 철회를 요청합니다.

년     월     일

OO 권역 의료기관명, 기관장	(직인)
의료기관명, 기관장	(직인)
의료기관명, 기관장	(직인)
의료기관명, 기관장	(직인)
의료기관명, 기관장	(직인)
의료기관명, 기관장	(직인)
의료기관명, 기관장	(직인)

보 건 복 지 부 장 관  귀 하

[별지 제12호 서식

권역심뇌혈관질환센터 기반 응급심뇌혈관질환 네트워크 시범사업 네트워크 당직일정표

기본현황
요양기호		2. 요양기관명			3. 권역심뇌센터/참여기관		4. 심뇌구분 (심혈관/뇌혈관)			5. 당직유형 (상주/대기)			6.전문의 성명
당직일정표
7. 실시일자	8. 실시요일		9. 진료시간(시작)			10. 진료시간(종료)			11. 당직시간(시작)			12. 당직시간(종료)
			일자	시간		일자		시간	일자		시간	일자		시간

작성요령

4. 심뇌구분

- 심혈관: 참여기관(권역심뇌센터 포함) 소속의 순환기내과(심장내과), 심장혈관흉부외과 전문의

- 뇌혈관: 참여기관(권역심뇌센터 포함) 소속의 신경과, 신경외과 전문의

5. 당직유형

- 상주: 병원 내 상주

- 대기: 병원이외의 장소에서 대기 호출에 대응하는 당직

9.~10. 진료시간

- 참여기관에서 정하고 있는 진료시간

11.~12. 당직시간

- 진료시간 제외한 병원 내 상주, 대기(on-call) 시간

년     월     일

의료기관명 권역심뇌혈관질환센터장	(서명 또는 인)

]