2026년 심뇌혈관질환 사례수기 공모전

참가 신청서

[ 일반국민 부문 ]

1. 신청인 인적사항

성 명		생년월일	YYYY. MM. DD.
휴대전화		이 메 일
주 소
환자와의 관계	☐ 본인 ☐ 가족 (관계: ________ )	치료 의료기관	예: OO권역심뇌혈관질환센터
진 단 명		치료 기간	예: 1년

* 수상자에 한해 향후 상금 지급을 위한 계좌정보 및 소득세법에 따른 소득신고를 위한 주민등록번호의 제출이 필요합니다.

* 수상작의 경우, 수기 내용 확인을 위해 담당 의료진 소견서, 진단서, 진료비 영수증 등을 요청할 수 있습니다.

2. 응모작품 정보

응모작품 제목

3. 나의 이야기

정해진 형식이나 순서는 없습니다. 분량 제한도 없으니, 하고 싶은 이야기를 편하게 자유롭게 써 주세요.

글을 어떻게 시작할지 막막하시다면, 아래 내용을 참고하셔도 좋습니다.

(모두 담지 않아도 되고, 순서를 바꾸거나 다른 이야기를 써 주셔도 괜찮습니다.)

· 심뇌혈관질환 증상이 처음 나타났을 때의 상황, 병원에 가게 된 계기나 치료 과정, 극복 과정

· 치료 과정에서 만난 의료진이나 의료체계에 대해 느낀 점 (고마웠던 일, 아쉬웠던 일, 개선 요구사항 등)

· 이 경험을 겪으면서 바뀐 일상이나 마음가짐

· 비슷한 상황에 있는 다른 환자와 가족들에게 전하고 싶은 말

※ 단, 환자/의료진이 사용하시는 치료 약제를 식별할 수 있는 특정 제품명 혹은 성분명, 특정 의료기기 제품을 통한 치료법 등에 대한 언급은 반드시 배제해 주시기 바랍니다.

▽ 아래에 자유롭게 작성해 주세요.

4. 동의 및 서약사항

개인정보 수집·이용 동의서 중앙심뇌혈관질환센터(이하 “주최자”)은 「2026년 심뇌혈관질환 사례수기 공모전」(이하 ‘공모전’)의 운영 및 관리를 위하여 참가자의 개인정보를 아래와 같이 수집 및 처리하게 됩니다.
	개인정보			민감정보
수집·이용 동의	개인정보 수집·이용 목적 : 공모전에서 수집되는 개인정보는 정보주체의 동의를 얻어 수상작 평가 및 공모전 운영·관리, 주최자 및 공모전 홍보(수상작에 한하며, 수기집 발간, 주최자 홈페이지 및 보도자료 배포 등 언론, 유튜브, SNS 등을 통한 홍보활동을 포함함) 목적으로 이용함. 특히, 공모전과 관련하여 환자의 경우, 보호자에게 연락을 취하기 위하여 보호자의 휴대폰 번호와 이메일 주소를 이용할 수 있음. 개인정보 수집 항목 : 성명, 생년월일, 주소, 전화번호, 이메일, 계좌번호, 제출한 수기에 포함된 기타 개인정보 및 수기와 함께 제출한 자료에 포함된 기타 개인정보, 시상식 및 기타 공식 행사 시 초상이 포함된 행사장면 개인정보의 보유·이용기간 : 관계 법령의 규정에 따라 참가자의 개인정보를 보존할 의무가 있는 경우가 아닌 한, 공모전 공고일로부터 5년간 보관함 개인정보 수집·이용에 동의하지 않을 권리 및 동의하지 않을 경우의 불이익 : 정보주체는 공모전에 개인정보 수집·이용의 동의를 거부할 권리가 있으나, 동의하지 않을 경우에는 동 공모전에 참가가 불가함			민감정보 수집·이용 목적 : 공모전에서 수집되는 민감정보는 정보주체의 동의를 얻어 수상작 평가 및 공모전 운영·관리, 주최자 및 공모전 홍보(수상작에 한하며, 수기집 발간, 주최자 홈페이지 및 보도자료 배포 등 언론, 유튜브, SNS 등을 통한 홍보활동을 포함함) 목적으로 이용함 민감정보 수집 항목 : 참가자의 수기 및 기타 제출 자료에 포함된 건강 관련 정보 (수상 후보작에 한해 필요시 의료진 소견서, 진단서, 진료비 영수증 등) 민감정보의 보유·이용기간 : 관계 법령의 규정에 따라 참가자의 개인정보를 보존할 의무가 있는 경우가 아닌 한, 공모전 공고일로부터 5년간 보관함 민감정보 수집·이용에 동의하지 않을 권리 및 동의하지 않을 경우의 불이익 : 정보주체는 공모전에 민감정보 수집·이용의 동의를 거부할 권리가 있으나, 동의하지 않을 경우에는 동 공모전에 참가가 불가함
기타 확약 사항	본인은 모집요강 및 본 동의서를 통하여 공모의 조건·내용을 충분히 확인·숙지하였고 이에 맞추어 참가코자 한다. 본인은 응모작의 유일한 저작권자이며, 제3자의 저작권 등 지적재산권 및 기타권리를 침해하지 않았다. 만약 이로 인한 분쟁발생 시 본인은 일체의 책임을 지고 자신의 비용으로 이를 해결하도록 한다. 응모작은 순수한 개인의 실제 체험 또는 사연으로서, 창작된 허구나 타 공모전 수상작이 아니며, 기존 작품을 표절·모방·각색한 작품으로 타인의 저작권 등 지적재산권의 침해 작품이 아니다. 이로 인한 분쟁이 발생하여 동 공모전의 목적을 달성하기 어려운 경우, 주최자는 임의로 수상을 취소 및 상금을 회수할 수 있다. 제작에 사용되는 영상, 이미지 등은 창작권, 저작권이 소멸되었거나 제작자(참가자)가 이를 해결한 저작물이어야 하며 이에 대한 책임은 제작자(참가자)에게 있다. 수상품의 저작권은 수상자에게 있으나, 주최자가 향후 활용 시 일부 내용이 편집, 가공될 가능성이 있으며, 수상작품 대상 동영상 제작, 발표, 전시, 홍보나 캠페인, 언론, 유튜브, SNS 등을 통한 홍보활동 등의 목적으로 활용할 수 있다. 아울러, 필요시 수상자에 대한 인터뷰가 진행될 수 있다. 접수된 작품의 세부 심사 과정은 공개되지 않는다. 응모자는 응모와 동시에 추후 입상 시 공모전 포스터와 신청서에 기재되어 있는 이용 범위 내에서 저작물(입상작) 이용을 주최자인 중앙심뇌혈관질환센터에 허락한 것으로 보고, 입상작의 저작재산권에 대한 이용료는 입상에 따른 상금으로 대체한다. 공모전 세부 일정은 변경될 수 있으며, 변경사항은 공모전 사이트를 통해 공지한다. 상금에 대한 제세공과금은 수상자 개인이 부담하며, 수상자에 대한 주민등록번호, 계좌번호 등 개인정보를 추가로 요청할 수 있다. 특정 약제명, 성분명 및 특정 의료기기를 통한 치료법에 대한 직/간접적인 언급은 배제해야 한다. 수위가 높은 비속어 및 선정적 표현 및 부적절한 콘텐츠의 경우 공모 대상에 제외되며, 수상 후에도 수상이 취소될 수 있다. 잘못된 개인정보로 인한 불이익 사항 일체에 대해 주최자는 책임지지 않는다.
참가자 동의: 공모전, 참가자 본인은 상기 확약사항과 개인정보 처리 내용에 동의할 경우, 아래 개인정보·민감정보 처리를 위한 체크박스에 표시하시고 서명하여 주시기 바랍니다. □ (개인 정보) 본인의 개인정보 처리에 동의합니다. □ (민감 정보) 본인의 민감정보 처리에 동의합니다. □ (진위 서약) 본 응모작은 순수한 개인의 실제 체험 또는 사연이며, 창작된 허구나 타 공모전 수상 경력이 없음을 서약합니다. □ (저작권 동의) 본 응모작에 제3자의 저작권·초상권 등 권리 침해 문제가 없으며, 관련 책임은 본인에게 있음을 확인합니다. 위와 같이 신청합니다. 2026년 월 일 중앙심뇌혈관질환센터 귀중
본인			법정 대리인 (미성년자의 경우)
		(서명)			(서명)
					(서명)

* 미성년자가 응모하는 경우 법정대리인(부모님)의 동의를 받아야 합니다.